在近日召开的 2022 年中华医学会呼吸病学年会（第二十三次全国呼吸病学学术会议）上，来自解放军总医院呼吸与危重症医学部的梁志欣教授针对胸膜腔感染诊治临床选择与进展做了详细的汇报。

　　一? 胸膜腔感染的流行病学

　　胸膜腔感染，植物壮根素多少钱一盒指发生于胸膜及胸膜腔内的感染性疾病，在世界范围内发病率和病死率呈上升趋势。据统计，美国的发病率达 9 万人次/年，住院率从 1996 年的十万分之 3.96 升高到 2008 年的十万分之 8.1，增加了近 1 倍。1 年病死率可以达到 20% 以上，65 岁以上的老年患者以及免疫功能抑制的患者病死率可以高达 30% 以上。

　　下表总结了不同国家流行病学情况，提供了年龄、性别的分布，病死率，住院时间等信息（图 1）。

　　图 1

　　二? 致病菌进入胸膜腔的途径

　　致病菌进入胸膜腔的途径有很多，包括：经临近肺实质移位至胸膜腔 ；脏层胸膜损伤或者胸膜瘘形成；血源性播散；壁层脏层胸膜贯通伤；经纵隔、横膈蔓延，都会导致胸膜腔的感染。

　　三? 胸膜腔感染的常见病因

　　常见于：1. 肺部感染（细菌、真菌、结核等）；2. 胸部创伤、置管、手；3. 血源性播散；4. 败血症；5. 食道破裂；6. 肝脓肿；7. 膈下脓肿；8. 骨髓炎（脊椎、肋骨）；9. 纵隔炎。

　　四? 胸膜腔感染的分类

　　1 按照积液性质分类分为：

　　①单纯性肺炎旁积液（Uncomplicated parapneumonic effusion，UPPE）：只使用抗菌素治疗；

　　②复杂性肺炎旁积液（Complicated PPE， CPPE）：除抗菌素外，还需通过微创（胸腔穿刺、胸腔置管）或有创（如手术）的干预；

　　③脓胸（Empyema）：指 PPE 发展到后期，病原菌入侵胸膜腔，并产生化脓性渗出物积聚，必须持续胸膜腔引流；

　　肺炎旁积液和脓胸的区别见下表：

　　2 按感染场所分类

　　①医院获得性：Hospital acquired, HA

　植物壮根素大小粒的作用　②社区获得性：Community acquired, CA

　　五? 胸膜腔感染常见合并疾病

　　从上表可以看出，有 72% 的胸膜腔感染的患者存在合并症，常见有高血压、糖尿病、卒中等。

　　六? 胸腔积液及胸膜腔感染的发病过程

　　1 胸腔积液及胸膜腔感染的发病过程可分为三个期：渗出期、纤维脓性期、机化期（图 2）。

　　图 2

　　2 明确胸膜腔感染致病原极为重要，而致病原的分布受多因素影响：

　　①?致病菌侵入途径（肺实质、血源性、纵隔等）

　　②?感染环境（医院、社区）

　　③?年龄和免疫功能状态

　　④?口腔病原菌构成（误吸因素）

　　⑤?患者所在的地域分布

　　七? 胸膜腔感染致病原诊断的主要技术

　　1 主要有以下 4 种技术应用于临床：

　　①病理组织学：金标准，但因为是有创操作，所以应用受限。

　　②微生物镜检和培养：临床常用，但耗费时间长，阳性率仅 30%~40%。

　　③16sRNA 技术：具有高度特异性和保守性，2 h 完成检测。

　　④宏基因组测序：全面覆盖病原体但是无法区分感染、定植或污染。

　　2 社区获得性与医院获得性胸膜腔感染致病原不同：

　　3 16S?rRNA 对细菌导致的胸膜腔感染的诊断价值（图 3）

　　图 3

　　由图中文献研究可以看出，16S rRNA 的敏感度要比常规培养高，可以作为有效的补充手段。

　　4 胸膜腔感染致病原检测新技术——宏基因组测序（图 4）

　　图 4-1

　　图 4-2

　　由图 4-2 可以看出，社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的常见病原体（不同颜色的圆点）及其丰度（圆点的大小）是不同的，通过使用宏基因测序，可以对社区获得性胸腔感染和医院获得性胸腔感染的致病原做出更为详细的区分。

　　八? 胸膜腔感染治疗

　　1 治疗原则：

　　①有效的抗感染 ②充分胸腔积液引流 ③营养支持治疗④胸腔内纤溶药物治疗 ⑤内科胸腔镜治疗 ⑥ 外科手术治疗。

　　2 需要注意的是，胸膜腔感染治疗难度之一是因为其不同阶段的治疗方案不同，因此临床接诊胸膜腔感染患者时需要做好分期进行相关治疗措施。图 5 是胸膜腔感染不同分期的治疗措施。

　　图 5

　　3 在胸膜腔治疗的过程中，强调重视营养支持治疗。胸膜腔感染患者全身中毒症状严重，能量消耗大，治疗时间长，须注意营养支持，改善全身状况。有以下几点需要注意：

　　①根据原发病及全身情况调整饮食

　　②静脉高营养

　　③适当补充电解质，维持水电平衡

　　④补充人血白蛋白，纠正低蛋白血症

　　4 胸膜腔引流的指征：

　　①胸腔积液为脓性

　　②非脓性胸腔积液革兰染色和（或）培养发现致病原

　　③pH 值＜7.2 可疑胸腔感染患者

　　④分隔性胸腔积液应早期引流

　　⑤大量非脓性胸腔积液

　　⑥不满上述条件，经合理抗生素治疗无好转

　　5 置管引流评估及处理流程推荐：

　　图 6

　　九? 胸膜腔内给药

　　目前临床最常用的有两种：组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator ，tPA) 与人重组 DNase（human recombinant DNase）。

　　治疗指征：胸膜腔内大量纤维蛋白沉积、胸水浓稠以及分隔包裹形成，并胸腔穿刺引流不佳时，则需考虑应用胸腔内药物治疗。

　　治疗特点：纤维蛋白溶解制剂治疗（IPFT）治疗可破坏胸水分隔，但无法降低胸水黏度。MIST1 研究表明 IPFT 治疗并不改善患者病死率、手术率及住院时间。组 织 纤 溶 酶 原 激 活 物（t-PA）联合 DNase 可降低胸水黏度。MIST2 研究表明 t-PA 联合 DNase 可降低患者手术率及住院时间。

　　图 7 是一个围绕胸腔内注药使用情况的国际多中心研究，可以看出临床使用 tPA 的相关情况：

　　图 7

　　3 胸腔内注入纤溶酶是否会增加出血风险，有相关研究进行了报道：

　　① 在图 8 研究中，在纳入的 1833 例患者中，胸腔内注入纤溶酶后 4.1% 有出血。研究发现胸腔注入药物前正在进行抗凝治疗，会增加出血风险；如果停止抗凝治疗，出血风险则会下降。而在出血患者中 16% 选择保守治疗即可，53% 需要输血，6% 需要另外置管，25% 需要外科干预。

　　图 8

　　② 如图 9 研究中纳入 69 名患者，从小剂量 2.5 mg tPA/5 mg DNase 开始治疗，随访到第 90 天，88.4% 的患者治疗成功，提示治疗可以从低剂量开始。

　　图 9

　　十? 内科胸腔镜治疗

　　在积极引流联合胸腔内药物治疗效果仍不佳时，可以通过内科胸腔镜治疗消除胸腔内粘连。可机械性破坏胸腔内分隔并将引流管调整至脓腔最低位置，便于引流。

　　十一? 外科手术治疗的指征和方式

　　当应用胸腔穿刺引流、胸腔内药物治疗以及使用内科胸腔镜松解胸膜内粘连后效果仍不佳时，考虑外科手术治疗。

　　手术方式包括电视辅助胸腔镜手术（VATS）和开胸胸膜剥离术（图 10）。

　　图 10

　　十二? 胸膜腔感染患者死亡相关危险因素

　　1 在澳大利亚一项 6 年研究中显示：

　　①?高龄、男性、CRP 升高、手术与胸腔感染患者 3 个月死亡相关；

　　②?高龄、手术、合并癌症、合并肾衰竭、合并多种致病原与 1 年死亡相关；

　　③?高龄、男性、免疫抑制及合并多种致病原与医院获得性胸腔感染 3 个月死亡相关；

　　④?高龄、癌症、合并多种致病原与医院获得性胸腔感染患者 1 年死亡相关。

　　2. RAPID 评分与 3 个月的病死率以及延长的住院时间密切相关（图 11）：

　　图 11

　　基于 RAPID 分层的 Kaplan-Meier 生存曲线，提示可以预测脓胸患者死亡风险（如下图 12）。

　　图 12

　　十三? 解放军总医院呼吸与危重症医学部对近 10 年胸膜腔感染患者进行了回顾性研究

　　研究时间：2010.01.01~2020.09.30 住院成人胸膜腔感染患者

　　胸膜腔感染患者纳入标准（必须同时满足以下要求）：?

　　① 年龄 ≥ 18 岁；

　　② 胸腔积液微生物学培养阳性；

　　③ 有发热、咳嗽、寒战、胸痛等胸腔感染临床表现且胸腔积液检查满足其中之一：胸腔积液 pH 值 ＜ 7.2、葡萄糖

　　1000 IU/L；

　　④ 需抗菌素治疗。

　　入选情况：共 832 例胸膜腔感染患者纳入研究；男性占比大于女性；医院获得性胸膜腔感染患者占比多于社区获得性发病（图 13）。

　　图 13

　　?本院胸膜腔感染患者致病原分布：

　　共分离出 1066 株致病原，常见致病原依次为凝固酶阴性葡萄球菌（23.45%）、肠球菌属（9.94%）、鲍曼不动杆菌（7.79%）、金黄色葡萄球菌（6.66%）、肺炎克雷伯菌（6.57%）、铜绿假单胞菌（5.91%）、大肠埃希菌（4.69%）、链球菌属（4.13%）（图 14）。

　　图 14

　　?本院社区获得性胸膜腔感染致病原分布：

　　126 例社区获得性胸腔感染患者胸腔积液中共分离出 137 株致病原，常见致病原依次为：链球菌属（27.01%）、凝固酶阴性葡萄球菌（14.60%）、金黄色葡萄球菌（12.41%）、屎肠球菌（6.57%）等（图 15）。

　　图 15

　　本院医院获得性胸膜腔感染致病原分布：

　　706 例医院获得性胸腔感染患者胸腔积液中共分离出 929 株致病原，常见致病原依次为: 凝固酶阴性葡萄球菌 (24.76%)、鲍曼不动杆南漳哪家药店买有植物壮根素菌 (8.61%)、屎肠球菌 (7.86%)、肺炎克雷伯菌 (6.99%) 铜绿假单胞菌 (6.46%)，金黄色葡萄球菌 (5.81%)，大肠埃希菌 (4.74%) 等（图 16）。

　　图 16

　　?本院胸膜腔感染患者治疗结局

　　832 例胸腔感染患者共死亡 109 例，病死率 13.10%（图 17）。

　　图 17

　　?胸腔感染患者危险因素多因素分析

　　我院 2010~2020 年 832 例胸腔感染患者回顾性研究显示：入住 ICU、合并实体肿瘤、合并肾功能不全、白蛋白降低是胸腔感染患者 30 天死亡的独立危险因素（图 18）。

　　图 18

　　总结

　　1. 胸腔感染发病率呈上升趋势，治疗充满挑战，与其他感染相比，需要引起更多的关注；

　　2. 社区获得性与医院获得性胸腔感染在致病原分布和临床特征有诸多不同，了解其特点可以为抗感染治疗提供参考；

　　3. 16sRNA 技术、宏基因测序技术为胸膜腔感染致病原的诊断提供了新方法；

　　4. 足疗程抗感染治疗、胸膜腔置管充分引流以及胸腔内注入纤溶酶是当前胸膜腔感染治疗的主要方法；

　　5. 致病原早期诊断与识别、胸膜腔注入纤溶药物的最佳剂量以及可靠的预后判断模型是胸膜腔感染今后需要重点关注的方向。

　　以上内容整理自梁志欣教授于 2022 年呼吸病学年会《胸膜腔感染诊治临床选择与进展》专题讲座